第一章 绪论
1.1 研究背景
当前，我国政府主要通过两种形式为城乡各社区居民进行医疗卫生服务的供给：一种为政府购买，一种为政府直接提供。在计划经济时代，我国主要采用政府直接提供医疗服务的形式，但是这种形式存在很多种问题，如医院的工作效率不高，工作质量差等。为此许多地方的政府开始探索政府购买的形式，进行医疗服务供给模式的改革，这是我国政府对于国内医疗服务供给模式的一种全新探索1。
到上世纪末，我国的城乡社区体系开始成型，卫生服务机制也有了系统化的供给条件与基础，到数十年后的今天，全国的地级市有 97%建立了完善的社区医疗卫生服务体系，在县级市该比率也达到了 72%。各地开始把塑造社区医疗卫生服务体系的公平、便利性作为目标，力求改变整个社会的医疗服务水平，使其与我国的社会经济发展水平更协调配合地发展，而不是出现明显的滞后。但就目前而言，我国社区医疗卫生服务存在各种弊病，如药价高、成本结构失衡、政府支持不足、地方政府财政困难、医疗资源分配不均等，它使得我国整体的社区医疗服务供应水平，在各地迟迟无法达到一个理想的状态，总是面临各种掣肘。昂贵的看病费用使民众位居医院，也无法完全地信任各医疗机构。它带来的是一种双方的恶性循环，许多医院的医疗服务水平为此迟迟无法走出困境，虽然有提升自己的意愿，但是迟迟无法实现进步2。
在地方医院自身举步维艰的情况下，我们的政府，作为资源配置与宏观调控职能行使的一方，需要做出足够的政策举动，提供足够的财政支持，才能为我国各地、各社区的医院、医疗机构提供能够使整体趋于满意的医疗服务水平的支持。政府以购买的形式，对部分社区居民基本医疗成本进行支持或者对部分公共卫生医疗服务进行供给。这是我国医疗领域当中的一项创新性的举措，能够使我们的医疗体系结构更加合理，从而实现医疗资源更均衡的配置，最终提高我国整体的医疗机构工作与服务水平。
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1.2 研究目的与意义
1.2.1 研究目的
本文的研究目的，即在我国医疗资源整体总量不足、配给不均衡的情况下，分析我国的医疗卫生服务供给现状，研究通过政府购买的方式提供社区医疗卫生服务的整体策略。分析在这个过程中出现的种种问题，最终为我们的政府进行社区医疗卫生服务的购买提出科学、合理的方案与意见。
1.2.2 研究意义
政府购买社区医疗卫生服务的形式在国外发展已久，体系已经成熟，而在我国，发展经历整体不过数十年的时间，存在各种问题与弊病。本文的研究意义，即基于我国现行的政府购买社区医疗卫生服务的现状，进行相关问题的定位，并有针对性地解决这些问题。我国的社区医疗卫生服务体系要实现不断地进步，作为政策供给主体一方的政府，就需要使自己的相关执行方案更加实际、更符合民众的实际情况，并切实满足他们的合理要求。从另一个方面来说，这也是体现我国各地医院服务水平、工作质量的一个晴雨表。一个医疗机构的医疗资源配给如果不均衡，总量不足，或者遇到问题时，有了政府的宏观调控，将可以得到更好更快地解决，因此，本课题的分析，有利于政府持续改进相关社区医疗服务的购买及供给工作，符合广大民众的基本利益，具有广泛的群众基础。
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第二章 相关概念及理论分析
2.1 相关概念
2.1.1 社区卫生服务
本文所指的社区，主要指的是城市常驻居民人口聚集较多的城区或者城郊区域，这一部分区域一方面存在公共设施、各项公共条件的落后性，同时又有着切实的相关医疗、教育或者其他资源配置的缺口与需求，因而相关矛盾造成了各项民生事项的问题。
医疗服务，与教育、住房一起，是直接关系民生的课题。在我国城乡各社区体系日渐成熟的情况下，医疗卫生服务的供给以社区为单位也就越来越为居民所接受与重视。社区卫生服务，即各城乡社区基本的医疗服务、医疗资源的供给。相关医疗服务的内容涉及各类基础医疗如疾病预防、医疗、体检、保健、防疫工作及相关医疗常识的宣传等。涉及的人群包括各类城乡社区居民，老人、妇女、儿童，各类残疾人、贫困人口以及没有缴纳城乡社保的人口。
2.1.2 政府购买社区卫生服务
该项服务即政府通过相关专项财政款项的拨付与支持，与各地方医疗机构如社区医院、疾控中心等，通过合同治理的方式，进行相关医疗服务买卖协议的制定与执行。在该协议中，各合约内的医疗机构须向社区居民提供一定数量与种类的医疗服务，由政府进行相关成本费用的支付，从而形成新型的社会公共保障项目与体系5。
在该基础上，政府也可以通过相关财政款项的拨付与支出，进行多渠道医疗卫生资源的整合、筹措，并通过转移支付的方式，实现相关资源对各社区居民的供给与开放，进而解决社区居民的看病问题。它属于政府的一种政策性工具，而政府的财政经济供给是该政策的一致性的前提与基础，相关执行工作的质量、水平，可以体现一个国家的政治、经济文化特征，也体现了各地方政府整体的公共管理职能。
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2.2 理论分析
2.2.1 公共产品理论
提到公共产品，我们必须首先理解相关竞争性与排他性的概念。这是两个属于消费领域的名词。公共产品的实际用途，就是被用作各种消费，由于其公共性，在消费的过程中，有一些会对其他人的消费产生影响，而另一部分不会。那么有影响的，我们认为其具有竞争性与排他性，而如果没有影响，则不具有相关性质。而不具有该性质的相关国防、教育、水利以及娱乐事业等，我们把它叫做纯公共产品。
医疗产品的非排他性非常明显，但它的非竞争性还是比较模糊的，一类人用完，可能另一类人就没有了。医疗服务市场有自己很多特殊的方面，从市场主体关系看，大夫拥有的信息量大， 病人拥有的信息量小，大夫和病人之间为代办与委托代办的关系。病人将自己的病需要什么药物治疗的选择权力交给了大夫，大夫获得这种权益后，成为病人的代办者和服务的供给者，他们会指导病人选择什么样的医疗服务、用多少、怎么用。另外，大夫与病人之间还具有和而不同的特性，若是没有相关约束和控制，很有可能造成服务的品质在优良之间的波动，导致市场失灵等问题7。
2.2.2 委托代理理论
在制度经济学契约理论当中，有一个重要的内容就是委托代理。主要研究一种基于相关契约、指定、雇佣等关系的一个或者多个行为主体的被服务与另一行为主体的服务关系，其中的被服务方在一定程度内拥有指定范围内的决策权，并需要对服务方进行报酬的支付。相关服务方与被服务方之间就是委托人与代理人的关系。
在委托代理理论的范围内，生产力的发展以及规模化，是催生委托代理关系的基础。因为生产力的发展，各种生产工作得到更加精细的分工。这给一部分权利的所有者带来相关知识能力的局限性的困难，因而不得不委托另一方来进行相关工作。即委托代理人。另一方面，生产各项工作的专业化，使得各种类型的工作者通过他人的代理而找到了生存空间与发挥的舞台，因而他们的相关工作更加专业化、精细化，从而更好地完成委托方委托给自己的工作。委托人与被委托人各自基于一定的目的协作，在代理人的帮助下，委托人可以获得更大的财富规模，
而代理人也因为自己的专业化工作，而获得了客观的薪酬、收入等等。在一定的条件下，二者的利益也会产生冲突，如果缺失了相关制度与规范的约束，代理人的行为可能出现越轨，并伤害委托人的利益，因而二者也有互相制约的关系。
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第三章 我国当前社区医疗卫生服务现状分析 ................. 10
3.1.1 医疗卫生服务资源的总量不足 .................................... 12
3.1.2 医疗卫生服务资源的配置不均 .................................... 14
第四章 当前我国政府购买社区医疗卫生服务存在的主要问题 ... 17
4.1 政府对购买社区医疗卫生服务监管不严 .......................... 17
4.1.1 法律法规不健全，缺乏约束性 .................................... 17
4.1.2 合同理解不清，缺乏精准性 ...................................... 17
第五章 改进我国政府购买社区医疗卫生服务的对策建议 ....... 22
5.1 加强对社区医疗卫生服务购买的监督管理 ........................ 22
5.1.1 加强相关的法律法规建设 ........................................ 22
5.1.2 规范合同制治理的服务购买方式 .................................. 22
第五章 改进我国政府购买社区医疗卫生服务的对策建议
5.1 加强对社区医疗卫生服务购买的监督管理
5.1.1 加强相关的法律法规建设
没有规矩，不成方圆。只有有法可依，相关单位与个人才能够做到有法必依。从 A 市某区乃至全国范围的层面来讲，树立法律规范的权威性，养成医疗工作人员对制度的敬畏心，是非常重要的。它可以切实规范医疗资源配给流程，保证相关配给工作的公平性与公正性，并且能够通过切实的纪律规范，对相关暗箱操作、违规操作进行源头性的打击与阻止，防患于未然。社区医疗服务提供者应当遵循什么样的行业标准、工作规范、法律法规及政府政策，政府在这些方面应当有明晰的定义，从而为他们设立一个有法可依、有法必依的法律环境，进而规范他们的卫生服务行为以及相关卫生服务条件的建设。
在我国医疗工作领域，由于相关法律法规的制定还没有切实深入到各个方面，那么部分存在道德问题的医疗人员就找到了灰色空间，从而出现基于个人利益取向的考虑而错误分配、定向性分配或者不公平分配医疗资源的现象。如在病床缺失的时候，优先为赠送红包或者礼物的病人安排床位。或者优先为自己的家属安排更资深的医务人员、更好的医疗条件等。它实际上是对广大社区居民平等享受公共资源的权利的一种损害。那么如果我们的法律法规健全了，民众就有了监督与投诉的渠道，各种违规行为就能够得到及时的曝光与处理，它能够使医务人员切实树立遵纪守法的工作态度与理念，按流程、按规章进行各项工作内容的执行。这不仅能够保证相关医疗资源配给的公平性，更能够切实提高各社区医疗服务机构整体的医疗与服务水平。
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结论
参考文献（略）