公共安全中的危机学习障碍研究——基于特别重大交通事故调查报告的学习研究

笔者认为充分结合技术、制度、文化等要素，从根本上化解各类问题。首先，加强技术培训，建立异常预警系统，综合应用领导垂范、建规立制等方式来营造工作氛围，基于技术系统来进行改进，有效防范特别重大危机事故的爆发。其次，通过制度优化，确保技术调查和司法调查的独立性，制定明确的调查报告规范，着力进行经验总结，并且确保经验总结的准确性。

第一章 相关概念及理论基础

第一节 相关概念
论文核心概念包括危机学习、公共安全、危机管理与组织学习四个方面。
一、危机学习
危机学习最早是由组织学习理论发展而来的，其含义也是由组织学习演变过来的，但它与组织学习还存在差别。早在 1978 年，阿吉里斯与舍恩联合出版了《组织学习：行动理论的视角》一书，最早对组织学习进行了系统化的研究。在他们看来，组织学习是一项日常的学习活动，即从日常活动中提炼学习点，并诊断自身，发现自身漏洞，通过学习，摆脱自身的困境，获得竞争优势，实现一个组织发展和学习的循环过程。38危机学习相较于组织学习，方式有所不同，组织学习是从生活中提炼，危机学习则是从危机事件中提炼学习点，即通过构建危机防控体系，避免类似危机事件的再次发生，完善预防危机的策略。
危机与学习两者之间有以下几种关系：第一种是为了危机而学习，第二种是危机本身的学习，第三种是从危机中学习。上述三种危机学习中，第一种关系的目的是为了提升组织对已发生危险的危机处理能力，强调学习的目的是为了令组织得以解决危机而不是预防，即以应对危机为前提的危机学习；第二种学习是对次级危机的学习，由于组织核心理念与管理者的管理思想有所出入，往往会引发次级危机，学者们对这种危机方式的关注度并不高，但它却是真实存在与组织内部的，且给组织内部利益相关者的核心价值带来巨大挑战；第三种关系是在危机中学习，这种方式的目的是为了构建危机预防体系，即通过从已发生的危机中吸取经验，制定应对方案，来预防危机再次发生。
综上来看，危机学习可以理解为组织为了解决危机、次级危机，从自身或其他组织的危机活动或其他活动中吸取经验，形成自身的危机防控体系，从而开展本组织的危机防控活动，来预防危机再次发生。危机学习这一概念主体众多，概念宽泛，本文所研究的危机学习主体是政府、公共组织、公共服务机构等公共部门，至于学习方式，不管是危机前、危机中还是危机后，是从一个或多个危机中学习，又或是跨组织的危机学习，都是危机学习，都纳入危机学习研究范畴中。

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第二节 相关理论
一、艾略特危机学习框架
英国利物浦大学艾略特教授的危机学习过程模型，把危机经验视为知识，从知识管理视角出发，认为当焦点事件发生后，组织的危机学习过程包括三个线性环节，即知识获取、知识转移和知识同化。组织危机学习的开始点是在人们认为某个事件给组织内部的规范性造成了干扰，随机开始了知识获取的过程，即开展公共质询或调查，最终形成组织内部更为规范和标准的体系，这也是知识转移的核心。知识转移的结果是组织内部对这些新制定的规则予以接受或是否定。知识同化则是指组织内部不断优化组织结构，如文化氛围、个体态度等，从而令组织内部形成更为良好的危机学习环境。在组织内部成员对所形成新的标准体系加以学习时，这些调整后的危机学习环境就会促进内部成员，开展危机学习活的。学者艾略特对组织危机学习过程提出了看法，他认为危机学习过程并不是线性过程，而是一个循环过程，即知识获取、转移和同化应当做一个整体来看待，相互促进，相互反馈。

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第二章 危机学习过程框架

第一节 基于调查报告的危机学习知识获取
在发生特别重大安全事故以后，当地政府会随即组建专门的调查组，对该起安全事故进行调查追因，尤其关注于相关官员的违法或失职行为。由特别重大安全事故引发的损失往往是巨大的，可是这也为危机学习提供了难得的机会，调查事故的成因，总结事故的教训，汲取事故处置中的经验，细致解读事故调查报告，从中挖掘出有价信息，在事故调查报告的基础上进行危机学习，能够有效规避类似事件的再次发生。
一、调查过程中的危机学习
调查过程中的危机学习主要涉及三个要素，具体是：其一，调查者。调查主体的独立性被认为是危机学习最重要条件之一。针对事故调查主体来说，包括独立性调查机构和非独立性调查机构两类。其中，独立性调查机构不受政治影响，只关注于事故的真正原因，它们给出的调查结果通常具有更高的说服力，也深受公众认可。许多欧美国家奉行司法调查与技术调查相分离的原则，独立性调查机构不受其他组织的影响，重点对政府部门及其他利益主体的行为进行调查、评估。非独立性调查机构是由利益相关方共同组建的，并由他们对危机事件进行同体调查。显然，利益相关者主导调查过程，难免影响调查结果的客观性、公正性。其二，调查时间。危机学习过程是由一系列子过程组成的，任一子过程出现缺失或者执行不力，都会对其他环节的执行效果造成干扰，从而最终影响危机学习的效果。在事故发生以后，紧接着就开展事故调查，事故调查结果不仅决定了当事双方的权责问题，而且对于后续的危机学习也具有重要影响。但是，事故调查通常是有时限的，这在一定程度上限制了事故调查的深度，也影响了事故调查报告的学习价值。调查时间过长或者过短都无法真正起到调查应有的作用。其三，报告篇幅。调查结果主要收录于调查报告之中，调查报告亦是危机学习的基本素材，因此，调查报告的内容深度直接影响了危机学习的成效。调查报告的内容主要是对事故的描述，调查报告的形式需要遵循一定的规范，进行妥善的调查报告内容设计和形式设计，有利于危机学习的高效实施，便于人们从过往案例中吸收经验教训。
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第二节 基于调查报告的危机学习知识转移
知识转移可以发生在组织之间，也可以发生在组织内部，组织在参与知识经验交流的同时，也在不断吸收知识财富，这是一种变相的危机学习形式。对外发布调查报告就是一种知识转移的过程，开辟多样化的发布渠道，能够加快知识转移的效率，改善知识转移的效果。政府主导下的知识转移，包括公职部门内部的知识转移以及政府与外部组织之间的知识转移。政府在危机管理中不仅需要通过自身组织结构形式来构成一个知识框架，还需要通过其他组织之间知识转移，对整个危机学习体系产生作用。
一、政府组织内部经验学习
政府组织内部知识转移的表现形式较为多样，比如，开发网络学习系统，构建信息共享库，发起学习论坛，开办危机经验讲座等，组建线下危机经验交流平台，推出政府信息发布平台。对于容易遭遇相同或相似安全事故的其他组织，危机经验交流十分重要，可以是日常经营中发生的小故障，也可以是突发的特别重大危机，可以讨论危机事故的事前、事中、事后的发展过程，可以浅谈危机事故的表层原因，亦可以深究危机事故的深层次原因。为了更好地开展危机经验交流，应当打破严肃刻板的会议模式，转而营造轻松自由的学习环境，鼓励大家放下心理包袱，直面过往的失败案例，如此才能真正发挥危机学习的效用。
危机知识在组织内部交流时，最常遇到的问题就是交流活动流于形式、浮于表面，这样不能让危机经验真正地在组织内部传承有序，常常会因为组织调整或者人员流失而出现断层。无论危机预防还是危机应对工作，对于信息资源都存在较大依赖，高效的信息沟通能够促使知识向行动的转化。在一个组织中包含了多个部门，不同部门的通力合作最终塑造了组织的整体性，而为了实现组织知识体系对于组织行为的指导，需要各个部门之间进行高效的信息交流。相反地，如果不同部门各自为政，不仅会破坏组织的整体性，还会形成信息闭塞的局面，使得组织难以察觉组织内部的安全隐患，甚至在爆发危机时也处于盲人摸象的状态，对此，除了在组织内部建立协作机制，还应加强组织内部的信息交流，充分实现危机事故的经验教训在组织内部的交流共享。
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第三章 特别重大事件危机学习的多案例分析..................................36
第一节 案例选择依据..........................36
一、特别重大事故的选择依据.............................36
二、交通事故案例的选择依据....................................37
第四章 基于案例的危机学习障碍分析.....................50
第一节 技术性障碍....................................50
一、调查过程的不规范限制报告获取真实性.............50
二、事故调查总结的宏观指向割裂双环学习的步骤.........................52
第五章 危机学习困境的化解路径.........................62
第一节 技术变革——政府危机学习的发展平台.....................62
一、加强信息技术的处理能力.................62
二、开发在线学习系统......................63

第五章 危机学习困境的化解路径

第一节 技术变革——政府危机学习的发展平台
技术对于现代社会的影响意义重大，技术不仅带来效率上的极大提高和效果上的极大增强，更是为危机学习带来质与量的全面提升，为政府部门危机应对提供科学的数据支撑平台。
一、加强信息技术的处理能力
当今社会化正处于信息时代，信息技术日新月异、突飞猛进，这一现实条件深刻变革了学习方式，表现出信息化、现代化特点。为了满足组织建设自身动态能力的需求，有必要尽早引用先进的信息技术，这样能够为信息传播、知识共享等提供支持，最终改善组织危机学习的成效。危机学习影响政府的危机管理能力，而政府的危机管理能力主要体现在以下方面：信息收集与整合能力，从海量信息中提炼出有价信息并进行知识转化的能力，将危机知识应用于危机治理中的能力等，充分发挥危机学习的作用，提高政府危机应对能力，才能适应环境变化，把握机遇，最终转危为安。可见，政府在危机学习中进行知识整合及分析，能够在危机治理中获得先动优势。政府的知识体系是由组织知识和个体知识两部分组成的，为了构建科学的知识体系，政府组织有必要借助科技手段，比如开发案例库、建立资料库、设计专家系统等。如此，不仅能够突破政府组织内部的信息壁垒，还能够节约知识共享的搜寻成本，缩减知识积累的试错成本，整体上实现了危机学习的有效性、及时性。
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结语
近年来，随着政府愈发重视特别重大安全事故，对于事故调查的要求也更加严明，这促使事故调查整体上得以改善，可是仍然存在事故调查过程不规范的问题，这直接影响了危机学习的质量及效果。再次，知识存储与传播对于危机经验的推广产生关键影响，如果缺少有效的知识存储与传播，将会减少危机学习主体的数量，结合现实案例进行分析，知识存储与传播主要受到缺少共享平台，人员流失以及保密性差等因素的影响。最后，知识能否最终促成行动，主要受到文化形成、制度化、行动执行等因素的影响，而这一过程将会对危机学习效果产生关键影响。一般来说，知识转化过程受到资源及沟通效果的影响，而监督不力以及干部失职等，共同构成了危机学习的制度性障碍。
充分结合技术、制度、文化等要素，从根本上化解各类问题。首先，加强技术培训，建立异常预警系统，综合应用领导垂范、建规立制等方式来营造工作氛围，基于技术系统来进行改进，有效防范特别重大危机事故的爆发。其次，通过制度优化，确保技术调查和司法调查的独立性，制定明确的调查报告规范，着力进行经验总结，并且确保经验总结的准确性。再次，积极引进科技手段，比如开发网络学习系统，建立信息数据库，为多层次的经验互通和共享提供技术支持。最后，投入更多的优质资源，在组织内部形成经验交流的氛围，培育正确的组织价值观念，确立规范的、标准的工作流程，筹建制度效果评估系统，助力于双环学习的实施。危机学习的各个步骤紧密联结，不应孤立看待某一问题，而应以整体眼光来看待问题，这样才能确保危机学习的成效。
参考文献（略）