基层政府的卫生治理能力与健康扶贫范文——以安徽省金寨县为例

本论文探究健康扶贫内卷化与基层政府卫生治理能力的逻辑匹配关系，得出如下结论：第一，健康扶贫与健康可行能力的匹配关系。基于森的可行能力理论，贫困人口健康可行能力的提升摆脱健康贫困、破解疾病-贫困的恶行循环链条的唯一选择。健康扶贫通过综合医疗保障体系的兜底保障、基本医疗服务的精准供给、基层医疗机构网络覆盖的最大化以及基本公共卫生服务的疾病预防功能，提高贫困人口的疾病应对能力和健康保障能力，缓解贫困人口就诊过程中的经济脆弱性和健康脆弱性，解决贫困户在就诊过程中“看不起病”、“看不好病”、“不方便看病”以及存在“易生病”的困境。

第一章 核心概念界定及理论基础

第一节 核心概念
一、健康扶贫
健康扶贫是全国脱贫攻坚开展的七大行动之一。2015 年 12 月，国务院发布《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》，首次提出要“实施健康扶贫工程”。随着脱贫攻坚的不断深入，扶贫工程成为学界研究的热点话题。学者大都从政策的现实意义和政策内容的角度定义健康扶贫，强调健康扶贫是精准扶贫基本战略的重要组成部分21、是打赢脱贫攻坚战的关键举措、是“健康中国 2030”战略的重要内容，但尚未有针对健康扶贫的概念性界定。
本文认为，健康扶贫是由政府主导的，针对精准帮扶“因病致贫、因病返贫”贫困户脱贫，以提高贫困区医疗卫生服务质量，增强贫困户健康水平而出台的公共政策。从政策主体的角度来看，上级政府是健康扶贫政策的主要设计者，而基层政府是政策落实的承担者和落实结果的责任者，建档立卡贫困户中的因病致贫、因病返贫贫困户是扶贫工作的主要目标群体；从政策性质来看，帮扶精准度和效果普惠性是扶贫政策的主要特征。健康扶贫既要通过医保制度倾斜、分类救治等举措破解贫困户因病产生的“经济脆弱性”和“健康脆弱性”，还要通过医疗机构建设、公共卫生服务体系完善等举措改善贫困区的医疗服务水平，促进医疗资源的城乡地区均等化配置，扩大健康扶贫的政策效果，实现公共政策的社会价值。
二、内卷化
内卷化理论在 1963 年首次被 Geertz 用来解释农业种植中边际劳动生产率的稳定，杜赞奇（2008）将内卷化引入政治学领域，描述国家政权机构“没有发展的增长”的扩张状态。随着内卷化理论内涵的不断丰富，其应用领域也逐渐拓展。当前，精准扶贫过程中的“内卷化”现象逐渐被学者关注，并出现“精准扶贫内卷化”22、“精准扶贫资源配置内卷化”23等提法，赵黎（2018）首次将内卷化引入医疗卫生改革和发展领域，突出现代化新医改背景下，农村基层医疗卫生服务领域的服务现状与制度变迁的发展困境。但具体在健康扶贫的研究领域，学者多以“实施困境”概括定义存在的问题，尚未有“健康扶贫内卷化”概念提法。
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第二节 理论基础
一、可行能力理论
阿马蒂亚·森的可行能力理论被越来越多的学者应用于深入扶贫的实践背景中。概括而言，森从可行能力视角解释贫困，主要阐述了贫困的本质以及实现自由，即摆脱贫困的路径。首先，森认为，贫困不仅仅是收入低下，而必须被视为是基本可行能力的被剥夺27。所谓可行能力（capability），就是人们有可能实现的，其所珍视的各种功能性活动（functioning）的组合。功能性活动可以被分为不同的种类，包括饮食温饱、免受疾病等初级生活要求到政治参与、个人价值尊严的实现等复杂的活动或生活状态28。从发展的角度看，可行能力亦是一种自由，反映人们能否实现其所期望的、有价值的生活的实质自由。简言之，自由的反面是剥夺29，贫困意味着对个人实质自由的限制，其本质上亦是对个人可行能力的剥夺，而收入（经济要求）仅仅是可行能力的一部分。其次，提高收入（经济因素）绝不可能是反贫困政策的终极动机30，脱贫的最终目的是要实现个人的自由发展，即可行能力的提升，而可行能力取决于多种影响因素，森在强调个人参与能动性的同时，也凸显公共政策的作用。森认为，个人的主体地位与社会的安排之间有很强的互补性，个人的主体地位，对消除自由限制具有中心意义31；另一方面，个人的可行能力严重依赖于（国家、社会）的机构和制度安排32，国家和社会在加强和保障人们的可行能力具有广泛重要的作用。简言之，在森以人为中心的发展观背景下，可行能力的实现，即个人实质自由的获得同时受到个体内生力和外部环境（制度）因素的影响。摆脱贫困不仅需要消除限制个人自由的消极因素，完善相关的机构运行和制度安排机制，还要求充分发挥个人的主体作用，增强个人的可行能力。
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第二章 健康扶贫的卫生治理能力框架

第一节 逻辑起点：从治理体系到卫生治理能力
一、健康扶贫的政策体系：从健康贫困到健康可行能力
贫困户健康可行能力的提升是贫困区与贫困户摆脱健康贫困的关键路径，而健康可行能力的增强依赖于健康扶贫的多重政策的同时作用。如下图 2-1，基于贫困户的健康能力需求匹配相应的健康扶贫政策体系，即针对贫困户的疾病应对能力、健康保障能力需要将健康扶贫政策概括为综合医疗保障制度、基本医疗服务体系、基层医疗机构网络和基本公共卫生服务体系，进而探究政府主体能力即卫生治理能力与健康扶贫政策效果的逻辑关系，是基层政府健康扶贫治理能力逻辑探究的出发点。

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第二节 要素构建：卫生治理能力的四个维度
健康扶贫工程内含许多政策，其中最核心的是综合医疗保障体系、基本医疗服务体系、基层医疗机构网络体系以及基本公共卫生服务体系，从有钱诊疗、有效诊疗、便利诊疗、预防疾病四个政策层面保障贫困人口“看得起病”、“看得好病”、“方便看病”、“少生病”，增强贫困户的疾病应对能力、健康参与能力与健康保障能力，进而切断“疾病-贫困-贫困”的恶性循环45。由此认为，健康扶贫工程的政策绩效取决于以上四个政策的落实效果，而从卫生治理主体能力的角度来看，综合医疗保障体系运转的“持续有效”依赖于政府的财政支撑，基本医疗服务供给的“对症下药”要求政府精准的供需匹配，基层医疗机构运行的“上下联动”要求政府对各部门和各级医疗机构职能定位的协调，基本公共卫生服务建设的“求量保质”则依赖于政府对公共卫生政策的有效落实。由此总结，健康扶贫工程的政策体系中，综合医疗保障体系的可持续性、基本医疗服务的瞄准度、基本医疗机构网络的可及性以及基本公共卫生服务质量，要求以卫生财政能力、服务供给能力、利益协调能力、卫生政策能力为主要内容的政府卫生治理能力匹配（如图 2-2）。本文认为，基层政府卫生治理能力是推进健康扶贫攻坚路径优化的关键因素。

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第三章 健康扶贫的卫生治理能力实践：金寨县案例 ........... 33
第一节 金寨县基本县情 .....................33
一、金寨县经济社会发展情况........................33
二、金寨县贫困状况.........................36
第四章 卫生治理能力与健康扶贫内卷化 ..................... 46
第一节 健康扶贫困境：内卷化 ....................................46
第二节 医保兜底的可持续性降低与卫生财政能力缺陷 ................46
第五章 提升卫生治理能力破解扶贫内卷化 ................... 65
第一节 充足卫生财政能力，提高医疗保障的可持续性 ................65
一、拓宽筹资渠道，丰富资金来源..............................65
二、优化资金管理，提高使用效率..............................66

第五章 提升卫生治理能力破解扶贫内卷化

第一节 充足卫生财政能力，提高医疗保障的可持续性
拓宽筹资渠道、保证筹资公平是确保健康扶贫工程多重医疗保障体系可持续性的重要前提。在扶贫资金筹集主体单一、过程监管缺位的情况下，化解扶贫资金触底风险，必须充足基层政府卫生财政能力。基层政府卫生财政能力是提高健康扶贫医疗保障体系可持续运转的重要保障，在卫生治理领域的财政能力提升要求合理的筹资结构安排以及资金使用的透明监管。
一、拓宽筹资渠道，丰富资金来源
依赖上级财政拨款维持综合医疗保障体系的可持续运转，不是保证健康扶贫政策绩效长期性的长久之策，把“蛋糕”做大是解决基层政府财政问题的根本举措。第一，地方财政保障。基层政府应当将健康扶贫与产业扶贫相关联，发挥地区优势建设特色产业，强化产业扶贫与健康扶贫的关系连接，以区域内产业经济发展支援健康扶贫医疗保障的可持续运转。具体来讲，安徽省金寨县因其独特的地形劣势，长期处于贫困状态。近年来，金寨县依托独特的地形地貌和红色资源，开发金寨特色旅游产业链，打造“水墨天堂”、“五猴山”、“马鬃岭旅游景区”等特色景点，带动全县住宿、餐饮、外贸进出口等行业的发展。据官方数据统计，2018 年，金寨县接待游客 1018.9 万人次，创综合收入 40.33 亿元，比去年同期增长 15.2%。地方产业发展保障健康扶贫，要求基层政府在产业经济稳步增长、县级财政充足的情况下，加大地方公共财政在基本医疗服务领域，尤其是基本医疗保障体系和基本公共卫生服务体系的投入比，增加政府财政投入医保基金的绝对值，切实保障综合医疗保障体系的可持续运转。第二，多渠道保障。充分利用市场资源，发挥商业保险、社会捐赠等对综合医疗保障体系中的补充作用，引导建立政府、企业、社会组织同频共振的扶贫合作模式，汇聚各方扶贫资源，在一定程度上缓解公共财政的压力。积极鼓励保险公司开发具有针对性、灵活性的商业健康保险，在对接建档立卡贫困人口信息系统的基础上，简化办理流程，加速救助款项发放，充分发挥商业保险的补充保障功能；同时，以金寨县卫健委、金寨县红十字会等公益慈善部门为平台，建立健康扶贫供需双方的信息共享机制，统一接收社会扶贫资金捐赠，并建立健康扶贫受捐资金专项管理办法，由金寨县扶贫办负责划拨使用。
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第六章 结论与展望

第一节 研究结论
健康扶贫是脱贫攻坚行动的重要内容，是防止“因病致贫、因病返贫”、实现全民健康、进而实现全面建成小康社会的必要举措。本文以安徽省金寨县健康脱贫工程的实施效果为例，探究健康扶贫内卷化与基层政府卫生治理能力的逻辑匹配关系，得出如下结论：
第一，健康扶贫与健康可行能力的匹配关系。基于森的可行能力理论，贫困人口健康可行能力的提升摆脱健康贫困、破解疾病-贫困的恶行循环链条的唯一选择。健康扶贫通过综合医疗保障体系的兜底保障、基本医疗服务的精准供给、基层医疗机构网络覆盖的最大化以及基本公共卫生服务的疾病预防功能，提高贫困人口的疾病应对能力和健康保障能力，缓解贫困人口就诊过程中的经济脆弱性和健康脆弱性，解决贫困户在就诊过程中“看不起病”、“看不好病”、“不方便看病”以及存在“易生病”的困境。
第二，健康扶贫内卷化的主要表征。健康扶贫力求使贫困人口“看得起病”、“看得好病”、“方便看病”以及“少生病”，由此将健康扶贫的预期政策效果分解为可持续运转的综合医疗保障制度体系、精准供给的基本医疗服务体系、协调运转的基层医疗机构网络以及高质量的基本公共卫生服务体系四个方面。在基层政府财政大量投入的背景下，通过调查研究发现，健康扶贫内卷化可以概括为医保制度兜底功能的可持续性降低、医疗服务供给的供需匹配模糊、基层医疗机构分级诊疗的低效以及基本公共卫生服务的低质量供给，即较低的政策利用率四个方面。
第三，县级政府卫生治理能力的内涵。根据健康扶贫工程的政策效果与基层政府治理角色的逻辑匹配，即综合医疗保障体系运转的“持续有效”依赖于政府的财政支撑，基本医疗服务供给的“对症下药”要求政府精准的供需匹配，基本医疗机构运行的“上下联动”要求政府对各部门和各级医疗机构职能定位的协调，基本公共卫生服务建设的“求量保质”则依赖于政府对公共卫生政策的有效落实，将基层政府卫生治理能力内容概括为卫生财政能力、服务供给能力、利益协调能力和卫生政策能力四个主要方面。
参考文献（略）