第一章 绪论
1.1 研究背景和意义
1.1.1 研究背景
首先，目前上海社区医院投入大产出小，社区医院卫生资源闲置与浪费现象严重。正常的就医秩序应当呈正三角形分布，社区医院作为基层医疗机构应充分发挥守门人的作用，应承担70%的慢性病、常见病的治疗，对于20%的急症和重病症可以选择在二级、三级医院诊疗，只有不到10%的疑难病症才会去顶尖医院接受诊治。然而，当前中国的就医秩序却成“倒三角”形分布，患者无论疾病大小、轻重缓急都涌向大医院甚至三甲医院治疗，社区医院卫生资源闲置浪费现象严重，从而出现病患需求和医院资源安排的严重错位的状况。统计数据显示，上海在社区医院的投入较大，具体体现在社区医院的数量逐年增加，社区医院的卫生经费也逐年增长，但由于患者对社区医院缺乏信任，导致社区医院逐年增长的卫生费用投入没有得到有效的利用，三级医院超负荷运转，社区医院卫生资源闲置浪费现象依然存在。
其次，上海社区医院在提供医疗服务过程中，对于患者诉求的关注不够。通过访谈和调研发现，从功能定位上来看，当前社区医院依然趋向于传统医院的发展模式，其担负的主要职责是为患者提供医疗技术方面的服务，尽管上海许多社区医院增加了中医特色门诊，但是利用效率不高。从医疗服务的过程来看，医方处于主导地位，而且与患者的互动沟通较少，患者对社区医院的功能定位认知不准确，不能形成对社区医院服务能力和水平的正确认知和评价，患者对社区医院医疗服务的信任程度不高，患者选择社区医院就医的意愿不强，在面临就医选择时更多地趋向于去大医院就医，这种情况导致大医院特别是三级医院超负荷运转，社区医院医疗资源利用程度较低。患者由于医疗专业知识的缺乏，加之就医过程中医患沟通的不到位，导致患者对于社区医院服务质量形成较高的期望值，一旦期望值得不到满足，患者就会产生较差的服务体验，进而导致患者选择社区医院作为首诊医院的意愿不强，这将影响到社区首诊、分级诊疗制度的施行，不利于解决医疗资源供需错位方面的积极探索。从医患双方视角下对上海社区医院服务质量展开研究，对于促进医患双方的沟通与交流，引导患者合理有序就医，促进医疗服务市场由供方主导向供需双方主导转变具有重要意义。
再次，在深化医药卫生体制改革的进程中，社区医院改革成为一个重点。随着经济和社会的发展，作为关系民生的大问题，我国政府已经越来越重视医疗卫生领域的改革，特别是积极推动医疗资源向基层医疗机构下沉，更多地发挥社区医院首诊作用，使其成为居民健康管理的“守门人”。我国社区医院数量逐年上升。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中强调发展社区卫生服务的重要性，提出要不断完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗服务体系。据统计，在发达国家通过社区医院解决的疾病占到85%，而目前我国这一比例只有15%[1]。加强三级医院与社区医院的合作是引导居民合理有序就医，解决“看病难、看病贵”的重要举措，有利于人民群众获得安全、可靠、便捷、经济的卫生服务。此外，随着经济社会发展和居民消费生活水平的提高，人们的健康意识越来越高，加上人口老龄化越来越严重，加强疾病预防控制工作刻不容缓。新常态下，为广大居民提供优质、价廉的医疗服务是当前我国医疗卫生改革的重点和目标。显然，社区卫生服务将在医药卫生体制改革中发挥重大作用。
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1.2 文献综述与理论基础
1.2.1 文献综述
围绕医疗服务质量的主题国内外展开了丰富的研究，梳理相关文献发现，研究大多从以下几个方面展开：医疗服务质量的概念、患者满意度和医疗服务质量评价。这些研究成果为本文开展社区医院服务质量研究提供了理论和方法上的支持。
（1）医疗服务质量的概念
在对医疗服务质量进行概念界定之前，学者们围绕服务理论展开了丰富的研究。服务理论在 20 世纪 60 年代由市场营销学开创，到 20 世纪 70、80 年代服务理论得到进一步深化和拓展，学者们围绕服务进行了不同的定义，本文对不同时期。
通过梳理不同时期学者们关于服务的定义，可以发现他们在对服务进行概念界定时大都涵盖了“向顾客提供满足感”、“服务具有无形性”、“服务具有不可分离性”和“服务过程不涉及所有权转移”等因素中的一个或几个，这说明他们对服务的认识在本质上存在一致性。
关于医疗服务质量的认知一般会随着知识、价值与社会大众期望的改变而改变，因此对于医疗服务质量的界定也是不断发展的。关于如何评判医疗服务质量主要有两个角度。一个是传统的方法，即从医疗服务提供者的角度强调医疗服务结果的重要性，另一个从服务营销的方法，即从患者的角度出发不仅注重医疗服务结果，而且强调医疗服务过程的重要性。尽管医疗服务结果很重要，看起来似乎很具体，但是由于患者在接受医疗服务后，身体状况的变化是一个渐变的过程，医疗服务的提供与结果的认知之间存在着时间差，患者在一般情况下不能及时地对服务结果做出判断；对于复杂的医疗服务活动，患者作为外行也不能对医疗服务的技术成分和服务后果做出正确的判断。所以，大多数医疗服务研究都采用了基于患者视角的过程研究方法。
通过文献研究和访谈调研发现，患者满意度是当前学者和医院管理人员进行医疗服务质量评价的一个重要方法和工具。关于患者满意度问题，国内外研究人员进行了较为丰富和深入的研究，其中最主要的就是从患者的视角出发进行医疗服务质量评价指标的选取和研究，进而对医疗服务质量进行评价和分析。国内外学者为此已经进行了较为丰富的研究，如：Coddington ＆ Moore认为应从患者视角对医疗机构的服务质量进行评价，并将评价的主要维度归结为医护人员素质，医疗技术和设施设备，医护人员对患者的服务态度，专业化水平，以及患者接受医疗服务的最终结果等方面。美国医疗服务机构评审联合委员会（JCAHO）认为患者满意度调查可以从以下9个维度展开，即功效、效果、安全、可获得性、适宜性、效率、尊重与关心、连续性、及时性。
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第二章 上海社区医院服务质量现状研究
2.1 上海社区医院发展现状
社区卫生服务作为医疗服务体系的网底，对于满足广大居民的医疗需求具有重要的作用。社区医疗机构职能是为居民提供基本医疗服务、疾病预防控制和保健等方面的功能。社区医院的发展状况直接关系到我国合理就医秩序的形成，而服务质量是影响居民就医选择的重要影响因素。社区卫生服务的发展对促进公立医院改革、提升各级医院的服务质量以及提升广大居民的健康水平和生活质量等各个方面都有重要意义。本章结合目前上海社区医院的发展现状，分析其在服务质量方面存在的主要问题。
2.1.1 上海社区医院发展历程概述
上海市共有 16 个区县，常住人口超过 2300 万，因此上海市在医疗卫生方面面临着巨大的挑战。改革开放以来，上海市卫生事业取得了巨大的发展，为上海经济发展和社会进步提供了有力的支撑，人民健康水平得到显著提升。上海结合老龄化、疾病谱的变化和特大型城市卫生工作的规律和特点，致力于为居民提供优质、价廉、高校的医疗服务，保证居民身心健康，大力发展社区卫生服务，全市社区卫生工作得到了迅速发展。
上海社区医院的发展是紧紧围绕我国有关政策法规的出台开展的。20世纪50年代我国的社区卫生服务开始起步，针对农村缺医少药的现状，政府开展了大规模的爱国卫生运动，逐步形成了具有中国特色的农村初级卫生保健体系，具体包括农村合作医疗制度、农村三级卫生服务网及健康教育和爱国卫生运动。随着公费医疗和劳保医疗制度的建立，城市的初级卫生保健也得到了较大发展，为保证城镇职工获得及时有效的医疗卫生服务，许多企业建立了自己的医院或卫生所，行政单位也建立了公费医疗医院和公费医疗门诊部。
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2.2 当前上海社区医院服务质量存在的主要问题
2.2.1 上海社区医院服务质量的期望与感知存在较大差距
服务质量是服务的一组固有特性满足顾客要求的程度。当前上海社区医院提供的服务质量与患者期望的服务质量存在较大差距。这里的社会期望不仅仅包括作为社区医院服务对象主体的患者，还包括社区医院自身的工作人员和社会视角。由于不同利益相关主体立场、出发点和目的不同，对于医疗服务质量的理解和评价维度存在差异，并最终导致其对社区医院服务质量的期望不尽相同。
首先，从社区医院的视角看，作为医疗服务的提供方，社区医院主要是从内部综合管理角度出发对其服务质量进行衡量，涵盖了人、财、物、制度等方方面面。具体来说，一是社区医院需要考虑不断提高行政、业务管理水平，充分调动医务人员的工作积极性和责任性，不断提高其医疗技术和业务水平；二是社区医院需要通过加入医疗联合体等方式，不断提高自身的医疗技术；三是社区医院需要严格落实医院成本核算制度，既保证药品质量，又降低医疗服务成本，满足居民的就医需求；四是社区医院需要建立健全严格规范的管理制度、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，不断为社区居民提供更好的医疗服务。此外，从医疗服务人员的视角出发，对社区医院服务质量的期望主要从医院环境、诊疗设施设备等方面。
其次，从患者视角看，作为医疗服务的需求方，其对社区医院服务质量的认知取决于自身期望的服务质量和实际感知到的服务质量之间的差距。随着国民收入的增加，居民的消费观念也发生变化，对医疗服务质量提出更高的要求，对社区医院服务质量期望也不断增加。经过访谈发现，患者对医疗服务质量的认知和评价主要体现在以下几个方面：地点的便利、医院声誉、医师治疗、先进的医疗设备和技术、员工服务态度、医疗服务费用、到医院后的候诊时间等。由此可见，患者对医疗服务质量的评价不仅仅取决于诊断治疗结果（即结果质量），而且在医疗服务传递的过程中患者所感受到的服务人员在履行职责时的行为、态度等给患者带来的利益和享受（即功能质量）也在很大程度上影响着患者对医疗服务质量的评价。此外，有形质量也是影响患者感知医疗服务质量的一个重要维度，具体包括环境、设备等方面。由于社区卫生服务是指在一定社区中，由卫生及有关部门向居民提供的预防、医疗、康复和健康促进为内容的卫生保健互动的总称。因此社区医院服务质量的评价维度有自己的特色，不同于一般医院的发展模式。然而，通过访谈调研发现，目前居民对社区医院的认知和评价并未体现出社区医院的功能定位和特色，进而导致对社区医院服务质量的期望和感知存在一定的不合理性。
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第三章 医患双方视角下上海社区医院服务质量评价模型研究 .................. 39
3.1 医患双方视角下评价社区医院服务质量关注的维度 .......................... 39
3.1.1 医方视角下评价社区医院服务质量关注的维度 .................. 39
第四章 医患双方视角下上海社区医院服务质量评价指标体系构建研究 ................... 45
4.1 构建医患双方视角下上海社区医院服务质量原始评价指标 ............... 45
4.1.1 评价指标建立依据与原则 ................ 45
第五章 医患双方视角下上海社区医院服务质量实证研究 .................. 63
5.1 调查样本分布情况 ............................. 63
5.2 医患双方视角下上海社区医院服务质量评价与分析 ................... 64
第六章 医患双方视角下提升上海社区医院服务质量的对策与建议
6.1 建立促进医患双方互动交流的沟通机制
在医患信息不对称长期存在的情况下，医生与患者之间沟通的效果和程度将直接影响患者对其实际接受到的医疗服务质量的期望和感知，进而影响到社区医院的服务质量。因此，加强医患双方之间的沟通，建立促进医患双方互动的沟通机制，对于提升社区医院的服务质量具有重要意义。一方面，在医患双方沟通过程中，医方可以了解患方的需求和期望，对于患者的需求进行合理性引导，进而选择合适的治疗方案；另一方面，通过医患沟通可以让患者更多地参与到诊疗过程中，保证其知情权和选择权，在一定程度上改变双方信息不对称的局面。此外，医患沟通的过程也是医方对患者进行健康宣教的过程，保证社区医院服务功能得到最大程度的发挥，提升总体服务质量。医患双方的沟通可以通过线下线上多种途径展开。
6.1.1 促进医患双方线下互动
加强医患之间的线下互动可以缩小双方认知差距，有效提升社区医院服务质量。社区医院可以基于居民健康管理的全过程开展线互动活动，切实发挥居民健康管理“守门人”的作用和职能。
一是社区医院可以通过开展健康讲座的形式，向其服务对象进行医疗健康知识方面的宣传，特别是就医患信息不对称部分，针对居民进行医疗专业知识的介绍和说明，使患者减少对医患关系认知的偏见，增强与医生互动的主动性。二是在诊疗过程中，医生应该更加注重与患者的互动，全面了解患者的身体状况、疾病发展情况与需求，引导患者提供及时、准确、有效的信息。一方面，可以保证诊疗结果更加准确有效，另一方面有助于与患者建立“朋友式”的医患关系，提升患者满意度的同时提升整个社区医院的服务质量。三是在诊疗结束后，通过医生回访，特别针对慢性病患者提供跟踪随访，指导居民合理用药等，为居民提供更贴心、更有效的医疗服务。
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第七章 总结与展望
7.1 总结
社区医院的发展对于我国深化医药卫生体制改进具有重要的作用。社区医院发展的最终目的在于为社区居民提供更好、更便捷的医疗服务，因此社区医院的服务质量是衡量社区医院发展现状和发展水平的一个重要方面，本文以此为背景，研究了医患双方视角下上海社区医院发展现状、上海社区医院服务质量存在的问题，发现当前上海社区医院服务质量评价较为忽视患者诉求，服务质量与患者对服务质量期望之间存在差距，目前缺乏一套有效的评价社区医院服务质量的评价指标体系。以此为背景，本文基于医患双方视角对上海社区医院服务质量展开研究，以服务质量差距理论和“结构—过程—结果”三维评价理论为理论基础，综合医患双方视角选择社区医院服务质量的主要影响因素和具体指标，运用因子分析法对评价指标进行归类，并采用AHP 层次分析法确定各个指标的权重，最终构建出一套基于医患双方视角的上海社区医院医疗服务质量评价指标体系，包括环境设施、医疗保证、医德医风、费用经济、诊疗结果和服务响应六个维度。其中诊疗结果最为重要，其次是医疗保证、环境设施、费用经济、医德医风和服务响应。
此外，本文通过问卷调查的方法获得医患双方评价社区医院服务质量的具体数据，通过社区医院服务质量SQ值的计算对上海社区医院服务质量进行了科学合理的评价。本文还对医患双方对社区医院服务质量期望值进行比较，发现医患双方对服务质量的各个维度的期望值都存在一定程度的差距，本文对差距存在的原因进行了具体分析，这是今后提升上海社区医院服务质量的重要突破口，可以为上海社区医院服务质量管理工作提供一定的参考价值。上海社区医院作为全国社区医院发展的优秀代表，其发展状况对其他地区社区医院的发展和服务质量的提升具有重要借鉴价值。
参考文献（略）