一、理论概述
（一）相关概念界定
1.贫困
英国学者彼德汤森认为个人或家庭不能获得足够的资源来获取所需的社会认可的、基本能享受到的物质和精神层面的生活，就可以认定为他们处在贫困阶段，这些人因缺少资源而不能平等的享有社会中的某些权利。我国国内学界普遍的观点认为：贫困是个体或者群体由于没有获得相关的资源或生产生活资料，导致其不能达到社会平均的最低水平生活标准的状态。关信平教授对于贫困的定义为，贫困的存在与其复杂的社会背景相关，其实质是一种因相关资源的缺乏导致的生存及社会参与权利的某种丧失，这种状态的外在表现就是生活水平在社会普遍生活水平的最低标准之下。综合以上观点可知，贫困是指由于无法完全获得生活和生产所必需的物质资料和相关服务，而导致其生活水平低于社会最低生活标准的情况。
2.支出型贫困
支出型贫困是指刚性支出超出家庭承受能力,导致其实际生活水平处于绝对贫困状态，与收入型贫困不同, 社会救助经常无法顾及到支出型贫困人群，这使得他们的实际生活状况有时比处于最低生活标准以下的家庭更加困难。而在社会救助制度中，以低保为主要救助对象的收入型贫困社会救助政策,主要解决了受助人在维持生存所必需的基本生活支出；而支出型贫困社会救助则需要将困难群众的医疗等刚性支出作为救助范围。由此可见，农村医疗救助政策作为一项社会救助项目应当有针对性地对支出型贫困进行精准性救助。
3.医疗救助
医疗救助是社会救助项目中的一种，是指政府和社会对患重大疾病而又无经济能力治愈的人提供的医疗救助服务。从国内外医疗救助政策实施情况来看，救助对象需具备贫困人口身份、患重大疾病人群、基本医疗保险补偿后仍无经济能力医治这三个基本条件。农村医疗救助是在城乡居民基本医疗保险及城乡居民大病保险的结算之后，对符合救助对象的农村居民进行的“再报销”。农村医疗救助制度是城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险的补偿制度，它是在城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险进行补偿之后发生的一种救助制度。
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（二）理论依据
1.社会公平理论
英国哲学家洛克认为要想维持整个社会的秩序和稳定的状态，前提就必须保证政府权力源于人们以自愿为基础而构建的契约精神，而这种契约精神也就是社会公平的最基本表现[26]。社会公平理论的核心观点认为，平等性是社会公平的前提，这种平等首先就是政府提供公共服务的平等性，公共权力应对每位社会成员的平等诉求进行支持[27]。公共政策也是一种公共权力行使的表现，其实质是为解决某些公共问题利用公权力对社会成员进行的利益和价值的再分配，从而保证社会的运行和稳定。农村社会救助政策作为一项典型的公共政策，其对“因病致贫”这类公共问题的处理必须要以公平为价值导向，同时在社会公平原则的基础上进行，从而实现各方社会成员综合利益的最大化，进而保证其综合公共效益得以实现。
2.贫困恶性循环理论
贫困恶性循环理论由哥伦比亚大学教授纳克斯首次定义，该理论认为任何一个社会组织或社会群体都会存在着恶性循环的风险，这种恶性循环主要来源于供给与需求两个维度[28]。同时贫困与疾病往往相伴产生：贫困人群比正常人员患大病的几率要大很多，而与此同时患有疾病或大病的人群则比正常健康人群陷入贫困的风险大大增加。由此可见，如果能够更好地解决当地的贫困问题，则不会产生这种恶性循环的基础，进而可以有效促进当地的经济发展。农村医疗救助政策作为破解农村“因病致贫、因病返贫”的一剂良方，不仅对是对农村贫困地区和农村患病人群的保障和救助政策，更是对整个地区和国家的经济发展具有重大影响，因此对于农村医疗救助政策的实施、评估和优化对于我国现在的国情和未来的发展而言都具有重大意义。
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二、阜平县农村医疗救助政策简介
（一）阜平县基本情况
阜平县，隶属河北省保定市，东与曲阳、唐县交界，东北与涞源为邻，西与山西省五台县相接，西北与山西省繁峙县接壤，南与行唐县、灵寿县毗连，北与山西省灵丘县交接。地处河北省保定市西部，总面积 2496 平方公里，辖 6 镇 7 乡 1 个社区管委会，209 个行政村，1208 个自然村，人口 22.8 万。汉族为主，有蒙古、回、满、藏、苗、壮等少数民族。阜平县情的特点是老区、山区、贫困地区“三区合一”。阜平位于太行山中北部东麓，两省四市九县交汇处，北距北京 260 公里，南距石家庄 124 公里，西距五台山 48 公里，东距保定 106 公里，素有“畿西屏障”、“冀晋咽喉要道”之称。阜平为全山区县，属太行山山系，境内地形复杂，山峦绵亘，沟壑纵横，山场面积 326 万亩，占总面积的 87%；耕地面积仅 21.9 万亩，人均 0.96 亩，俗称“九山半水半分田”。阜平生态优势突出，森林覆盖率达 39.47%，植被覆盖率达 80%以上，是保定市最绿的地区，拥有天生桥、神仙山、千峰山、银河大峡谷等众多自然景观。阜平水资源丰富，大沙河等 5 大河流常年不断流，位于县城东部的王快水库总库容达 13.89 亿立方米，全县人均水资源占有量达 2534 立方米，是全省平均水平的 8.3 倍。
阜平县是国家级贫困县，“燕山—太行山”国家集中连片特困地区扶贫开发重点县，是“燕山—太行山片区区域发展与扶贫攻坚试点”，贫困面大、贫困程度深、发展缓慢是基本县情，全县贫困村 164 个，占全部行政村的 78.5%；贫困人口 10.81 万人，占总人口的 47%；2013 年农民人均纯收入 3913 元，仅为全国平均水平的 44%，住房、教育、医疗、卫生等生产生活条件亟需改善；矿产资源缺乏，产业支撑薄弱，基础设施功能较差，群众思想文化素质较低，扶贫攻坚任务艰巨而繁重。作为深度贫困县，该县因病致贫返贫人数较多，如果只依托上级政策，难于和其他县市同步实现脱贫奔小康的目标，为确保“不让一名百姓因贫治不起病，不让一个家庭因病导致贫困”,该县县委、县政府不断创新举措，完善医疗保障制度,努力解决因病致贫返贫问题。
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（二）阜平县农村医疗救助政策内容及实施情况
在河北省所有建档立卡的贫困人口中，因病致贫返贫的占到四成以上。“病倒一个人，垮掉一个家”，毫不夸张地说，健康扶贫工作是扶贫攻坚战役中难啃的一块硬骨头，没有全民健康，就没有全面小康。阜平县为有效解决农村贫困人口患重特大疾病因无力支付住院押金不能及时就医治疗或医疗救助后仍无力承担高额自付费用等问题，彻底解决农村贫困人口“因病致贫”“因病返贫”的难题，县财政统筹安排专项资金，设立三项医疗救助基金，在贯彻好农村城乡基本医疗保险和大病保险的基础上，对农村贫困居民的医疗救助政策进行了新探索。
阜平县农村医疗救助政策与本地普遍的医疗救助政策有所不同，主要体现在以下方面：一是医疗救助水平提高、医疗救助门槛降低、医疗救助范围扩大；二是医疗救助政策有针对性地向农村居民、贫困居民倾斜。阜平县在全面落实基本医保+大病医保+医疗救助“三重保障线”政策的基础上，又在财力比较紧张的情况下，每年筹资 4000 万元，陆续出台了《大病患者及特殊慢性病患者进行再补偿工作的实施意见》、《60 岁以上参合人员县域内住院治疗发生的合规医疗费用 100%予以补偿实施细则》和《阜平县农村重特大疾病医疗救助办法》三项县内医疗保障惠民政策，构建起“3+3”医疗保障体系,将实际发生的、治疗必需的、合理的医疗费用全部纳入合规医疗费用报销，分别用于解决患大病和特殊慢性病自付及自费费用较高、60 岁以上患者县域内住院、患重特大疾病无力支付住院押金不能及时就医治疗而返贫等问题,2018 年又将三项医保惠民政策统一整合，由阜平县人民政府作为投保人，为参加城乡居民医疗基本医疗保险的参保人员统一向商业保险公司投保，交由商业保险公司承办，统称“阜民安康保”。在原来三项惠民政策的基础上，对患大病的建档立卡贫困患者给予政策倾斜，年度累计住院自付合规费用起付线降至 3000 元（普通居民为 10000 元），3000 元以上部分按比例报销；对患门诊慢性病的建档立卡贫困患者，年度门诊自付合规费用起付线降至 1000 元（普通居民为2000 元），1000 元以上部分按比例报销。具体的三大政策内容如下：
1.农村大病患者及特殊慢性病患者再次补偿政策
2015 年阜平县建立了农村大病再补偿基金。农村大病再补偿基金每年筹资 1800 万元，对参保的农村居民患大病住院和患 20 中特殊慢性病产生的高额医疗及住院费用，按保定市城乡居民基本医疗保险和大病保险进行补偿后，将参照标准启用农村大病再补偿基金给予再补偿。
住院再补偿：参保农村居民患大病住院发生高额医疗费用，按规定获得城乡居民医保基本补偿、市大病保险补偿、建档立卡贫困人口提高待遇补偿、60 岁以上参保人员100%予以补偿后，个人年度累计自付合规医疗费用达到 1 万元的，1 万元以上部分按 80%补偿，封顶线 20 万元。
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（一）医疗救助政策评估的基本原则 ......................................... 16
1.利益相关原则 ........................... 16
2.多元化原则 ................................. 16
四、阜平县农村医疗救助政策综合评估 ....................................... 22
（一）阜平县农村医疗救助政策评估的设计 ................................... 22
1.数据来源 .............................. 22
2.描述性统计 .............................. 22
五、阜平县农村医疗救助政策优化路径 ....................................... 35
（一）建立综合发展的多元农村医疗救助体系 ................................. 35
1.完善综合性社会救助项目体系 ............................. 35
2.推行发展性医疗救助制度 ........................ 35
五、阜平县农村医疗救助政策优化路径
（一）建立综合发展的多元农村医疗救助体系
1.完善综合性社会救助项目体系
针对目前阜平县农村医疗救助水平仍需提高的问题，不仅应综合考虑阜平县本地经济发展的实际县情，同时应综合评估现阶段阜平县农村患病贫困家庭的各方面困难和实际需求，并将二者相互结合起来，实现在现有的医疗救助政策条款和救助项目的基础之上制定更加精准性、科学性的救助方案。与此同时，应对密切结合阜平县三大农村医疗救助政策的出发点和落脚点，从宏观上全局把握各医疗救助政策之间联系和补充效果，在此基础之上进行整合与协调，使各单项医疗救助政策之间形成一个互通、互联、互补的有机政策制度体系，为广大农村居民构建一个政策完整、相互协调、功能互补的强大医疗救助政策“防护网”。
2.推行发展性医疗救助制度
农村医疗救助应是发展型福利的一项重要组成部分，想要提升农村医疗救助政策的整体水平，就不仅需要农村医疗救助政策保障现有患病居民的生存和生活，而且需要将农村医疗救助政策与农村地区的人口发展甚至是整个社会的持续发展相结合起来[37]，这也与前文中构建的阜平县农村医疗救助政策评估体系中的价值评估指标体系相契合，即要满足生产力的发展性和可持续发展性。当前阜平县探索的三项农村医疗救助政策虽然在救助水平和救助程度上都有较大提升，但其救助政策仍是在以往救助政策方式上的延伸，从根本上来说仍属于最最基本的生存性救助，这就不可避免的存在原有的救助水平仍有限、救助内容仍单一的问题，这种生存性救助的根本理念和救助目标仍然处在解决农村患病贫困人群的基本生存问题阶段，这种医疗救助政策即使再提升那也仍然会存在那些明显的济贫性、补缺性和消极性的自有特征。所以说农村医疗救助要想在已有模式下形成突破，就应该在现有农村医疗救助政策中形成一次质的飞越，而不仅仅是量的提升，这就要求所指定的农村医疗救助政策不应只局限于对现有基本生存、基本生活目标的满足，还更需要将农村患病救助群体中人的发展和整个社会的发展甚至整个生产力的发展相结合而作为最高追求，将现阶段农村医疗救助的阶段由生存型救助向发展型救助进行转变。
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结论
参考文献（略）