第 1 章 绪论
1.1 研究背景
1.1.1 现实背景
1.1.1.1 国际医疗旅游目的地及其全球发展
（1）医疗旅游的出现及其快速渗透
医疗旅游是健康养生旅游的重要部分，特指“以医疗护理、疾病诊疗、康复休养为主题的旅游服务”，具有医疗及旅游双重体验过程。事实上，与健康医疗相关的旅游活动的出现由来已久，从 18 世纪开始，因世界范围内医疗水平的明显差异，促使越来越多发展中国家消费群体为寻求更为优质的医疗技术前往异地（往往是发达国家）进行与健康医疗相关的旅游活动；发展至今，这种现象仍然存在，但随着国际医疗水平的普遍提升，以及国际运输交通业的全球化发展，发展中国家的医疗服务水平得到了质的提升，促使越来越多来自发达地区或国家的游客为了寻求更具性价条件的医疗服务而前往发展中国家进行医疗旅游。可以说，医疗水平的全球提升促成了当下国内外医疗旅游的盛行，医疗旅游市场已呈现出双向流动、全球渗透发展的态势。同时，随着当代旅游成本的降低、医疗技术的改进以及中介机构的宣传推广，使得医疗旅游需求日益增长（Alsharif M. J. et al., 2010），逐步发展成为近几年最流行的国际旅游类型之一。
目前，国际医疗旅游市场发展基础雄厚。德勒管理咨询公司（Deloitte LLP, 2009）曾指出，医疗旅游游客人次及消费数额正逐步扩大，全球每年从事医疗旅游的人次超近 600 万人，其产业规模已超 1000 亿美元。结合了旅游产业的多元融合性和医疗健康产业的高效渗透性，医疗旅游产品正迅速占领并扩大消费市场。根据世卫组织发布的预测，在未来十年的世界发展中，医疗健康产业与旅游产业的产值总和占 GDP 的比例可在 2022 年达 22%（Chang S et al.,2014）。而从全球医疗旅游市场规模看，这个数据正在不断增长。根据旅行社咨询网数据，2016年全球医疗旅游市场价值超 600 亿美元，预计 2023 年将扩大至 1600 亿美元以上，其年复合增长率可达 15%。其中，亚洲地区因其高性价的医疗产品和特色旅游服务，已经迅速占领了国际医疗旅游市场，尤其是泰国、印度、日本、韩国、新加坡、马来西亚等国家，均出台大量政策措施来大力发展医疗旅游产业，在国际医疗旅游目的地中具有明显优势（George Puckett, 2013）。其中，泰国医疗旅游产值已超其 GDP 0.4%，仅泰国曼谷的康民医院，其近一百万医疗旅游者中有 40%是来自世界超过 190 个国家和地区的国际游客（Josef Woodman, 2012），而在疫情进入全球化新常态控制之后，泰国的医疗旅游计划于 2020 年末已逐步恢复，泰国政府有意采取更严格的疾病控制措施，并通过远程医疗方法促使医疗旅游消耗更少的资源。总体上，健康医疗与旅游的深度融合日渐成熟，医疗旅游市场正在世界范围内逐步扩大。
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1.2 研究意义
1.2.1 理论意义
本文的理论意义主要集中在：厘清信任双因素理论的研究基础，从信任双因素理论出发，进一步验证了信任与不信任的二元关系；在信任双因素理论体系下，重点挖掘了不信任的概念内涵与维度，推进信任双因素理论进一步发展；依据双因素下信任与不信任的关系，构建了完整的医疗旅游目的地决策研究体系。
一是利于厘清并验证信任双因素理论，扩大双因素理论在特定情境下的应用。本文基于信任与不信任关系研究，进一步厘清并验证了信任双因素理论假设。目前，信任研究已处在新的探索阶段，即不再从单因素出发将不信任等同于低信任进行研究，而是在信任双因素理论基础上，将不信任进行重新定义，使之成为研究中与信任具有同等重要地位的核心要素（Dimoka A, 2010；高玉林，2012；Moody G D et al.,2014；侯宝柱，2018；金晓玲等，2019）。随着研究的深入，信任双因素理论不断得到验证，但尚未形成完整的信任与不信任二元共存的关系验证研究体系，同时，针对医疗旅游目的地决策情境，对信任与不信任的共存关系是否真实存在尚待加以验证。由此，本文从信任双因素理论出发，进一步梳理了双因素理论下信任与不信任共存关系的内涵、应用与问题，并针对医疗旅游这一特定主题，分析验证了医疗旅游目的地决策中信任与不信任的二元共存关系。
二是有利于深挖并拓展不信任的维度，推进信任双因素理论的发展。本文在信任双因素理论下，重点挖掘不信任的概念内涵与维度，推进信任与不信任关系理论的发展。在目前信任双因素理论研究中，讨论不信任与信任共存时，大多是将不信任的维度划分与信任保持一致（John et al., 2007；陈艺妮，2010），或对应信任维度的反面进行不信任维度的划分（McKnight et a1.，2001；金晓玲等，2019），其划分方式难以满足信任双因素下二者本质不同的内涵。因此，本文在信任双因素理论现有研究基础上，重点挖掘了不信任的概念与内涵，深入探索了不信任的维度，明确了不信任与信任的不同，完善了信任双因素理论研究体系。
三是利于借助信任双因素理论，构建完整的医疗旅游目的地决策研究体系。本文在医疗旅游目的地决策研究中有效应用了信任与不信任关系框架，借助信任双因素理论，构建了完整的医疗旅游目的地决策研究体系。目前在旅游及医疗旅游研究中，信任与不信任关系的理论的应用甚少提及，往往以信任为核心而忽视不信任作用，有待进一步完善（姚延波等，2013；Thielmann et al.,2015；刘卫梅等，2018）。本文旨在引入信任双因素理论，分析我国游客对医疗旅游目的地决策行为的整体过程，了解国内游客对于医疗旅游目的地信任与不信任的真实原因，以进一步挖掘并优化国内医疗旅游目的地信任保障体系内容。
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第 2 章 信任双因素理论基础及相关研究综述
2.1 信任双因素理论相关研究
2.1.1 信任双因素理论的发展
2.1.1.1 信任概念的发展
有关信任的研究始于上世纪 50 年代的美国，社会心理学领域专家多伊奇（Deutsch M.,1958）在囚徒困境中提出运用信任来讨论人际关系的作用，他认为信任是一种情境反应，是在预知存在风险的情况下个人进行的非理性行为。作为一种在预期存在不确定风险的情况下，渴望达成目标而产生信赖行为的心理过程（Giffin，1967），其内容上主要聚焦在个体关系信任和组织信任两个层面（Meyerson D et al., 1996; Mayer et al., 1995），对其研究的方法上则多利用博弈理论及方法（如 Lewicki R. J. et al.,1995; Macy M.W.et al.,1998; Cabondhersin M L et al.,2007），且概念中常强调信任关系中存在的不确定性（Blomqvist K, 1997; Kim E. et al.,2007；姚延波等，2013）。
随着相关研究的深入，信任研究逐步在社会学、经济学、消费行为学等多个学科领域中得到应用，成为综合学科领域共同探讨的重要话题。其中，在社会学领域，目前已形成了众多具有代表性的观点。德国社会学家西美尔（2002）曾在其代表作《社会学》和《货币哲学》中提到信任研究的重要性，他认为信任是社会中必不可少的综合性要素之一，且社会往往需要建立在人际信任关系的基础上；卢曼（1979）也曾指出，广义上的信任指的是对对方行为期望的信心，是简化社会复杂性的有效方式，其核心是由于信任者与被信任者双方的个人特质所产生的内部认知；而吉登斯在其研究的基础上，综合运用了心理、社会、政治学等方面的内容，探讨了在现代性条件下信任的源起、内涵、分类与功能机制，形成了相对系统的信任理论研究体系，即信任不仅包含了“人对人”的人际信任，也包含了“人对物”的信任（董才生，2010）。因而在社会学研究中，作为深根于个体人际关系或制度关系的重要要素之一，信任十分重要（Rousseau D M et al.,1998；姚公安，2009），它不仅被广泛应用于个体关系研究中，近年来也被广泛应用于政治信任等社会研究领域（朱春奎等，2017；陈品宇，2020）。
与此同时，信任在经济学、消费行为学等研究中的应用也十分广泛。在经济学中，信任是对行为的正向预期心理，即预计风险存在但仍愿意承担相应风险（Rousseau D M et al.,1998）。而在个体消费研究中，作为理性决策的动因，信任强调在预知可能风险情况下，促进买卖双方达成投资与信息交换、增加承诺和降低成本（Hawes et al., 1989）；在这种程度上，个体消费信任的概念都或多或少体现了对风险的预期、对特殊情境的预设、以及对个体差异的说明（DasT K et al.,2004；Fleeson W et al.,2006）；同时，信任往往建立在消费者对成本收益的对比之上，消费者预计收益较大的情况下更易产生信任，否则则更易形成不信任（周涛，2009）。因此，消费行为学的学者常把信任定义为一种信念或意愿，强调信任具备的风险性及消费个体的差异，同时也重视研究信任消费行为的前因、过程或结果（McKnight D. H et al., 1998；宝贡敏等，2006；金玉芳等，2004；孙瑾等，2020）。尤其在时下的网络消费、共享经济研究中，信任被普遍看作是网络消费和共享消费达成的关键（Jin Y C et al., 2008; Ou C X.et al,2010；Moody G D et al.,2014；金晓玲等，2019；牛阮霞等，2020）。
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2.2 信任双因素理论
在医疗旅游目的地研究中的应用价值 作为近年来新兴发展的旅游新形式，医疗旅游在学界的概念和类型尚待进一步确认，并且尽管有部分研究表明信任是影响医疗旅游的重要因素，但是其研究的重点和方法仍相对不足，应用信任双因素理论进行医疗旅游目的地决策研究对于医疗旅游发展和研究都有重要作用。本文通过梳理、借鉴和引用，界定了相关基本概念，解析医疗旅游目的地研究中信任双因素理论的应用，从而初步构建了基于信任双因素理论的医疗旅游目的地决策研究的具体内容，为进一步验证和实证提供依据。
2.2.1 医疗旅游的概念及类型
2.2.1.1 医疗旅游的概念
医疗旅游（Medical Tourism），又称 Medical Travel、Surgery Tourism 或者Healthcare Tourism，最初起源于 14 世纪初国际温泉旅游，是 21 世纪以来旅游全球化发展的结果（Kumar S et al.,2012），也是医疗保健与政策全球化发展的产物（Hopkins et al.,2010;Meghani, 2011）。事实上，21 世纪之前的医疗旅游发展相对缓慢，也没有形成特定的概念定义，而随着全球化的发展，医疗旅游市场开始逐渐升温，并独立于健康旅游概念成为新的趋势（刘佳，2016）。医疗旅游主要以疗养旅行活动为主，目前已发展成为集治疗休养、休闲度假、康养保健等多种目的为一体的健康旅游活动，具有客流双向流动、内容模式多样等特征（刘庭芳，2009；杨阿莉，2015；Gangul S. et al.,2017）。而作为健康旅游的子集，医疗旅游与健康旅游的发展息息相关、却互有差异（见图 2-8）（Hoz-Correa A L et al.,2018）。作为一个相对综合的概念，健康旅游泛指所有能够缓解个体亚健康状态、增强身心健康的旅游休闲活动（郭鲁芳等，2005）；而医疗旅游是范围相对更小一些的概念，重在强调诊疗保健。当然，目前国内外研究对二者的概念理解上仍存在交叉与争议（Yu J Y &Ko T G.,2012），但大多学者认同健康旅游概念应包含医疗旅游（Hoz-Correa A L et al.,2018）。
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第 3 章 信任双因素下医疗旅游目的地决策及保障质性研究 ............................... 64
3.1 研究设计................................. 64
3.1.1 资料搜集.............................................. 64
3.1.2 访谈提纲.......................................... 65
第 4 章 信任双因素下医疗旅游目的地决策模型假设与前测 ............................. 115
4.1 验证模型与研究假设..................................... 115
4.1.1 医疗旅游目的地信任与不信任关系的假设检验........................... 115
4.1.2 医疗旅游目的地信任双因素多维性验证及对旅游意向的影响... 117
第 5 章 信任双因素下医疗旅游目的地决策正式问卷分析 ................................. 136
5.1 样本选择与数据收集................................ 136
5.1.1 调查对象选取........................................ 136
5.1.2 正式调查过程.................................... 136
第 7 章 医疗旅游目的地信任保障体系优化
7.1 我国医疗旅游目的地保障体系现状
7.1.1 医疗旅游目的地发展阶段特征
根据调查结果，从我国医疗旅游目的地发展现状来看，目前医疗旅游先行区仍处在初级发展阶段。医疗旅游作为朝阳行业，现有国内市场影响力有限，客源群体的初始认知相对模糊；尽管目前大多以医旅融合、双向发展为方向，但是多借助旅游目的地建设来重点补充医疗相关服务，较少涉及旅游的深度融合；且由于高端医疗及旅游的进入壁垒相对较高，因而其目前对于区域的就业带动能力十分有限。总体来看，目前医疗旅游的发展特征主要表现在以下几个方面：
（1）聚焦中老年市场，立足中高端医疗服务需求。正如调查中 C6 受访者所说“医疗旅游行业目前来说还是一个朝阳产业，大家都比较关注身体的健康，都是为自己的健康着想，尤其是中老年人这一块。”由此可见，中老年市场对于医疗旅游的需求相对较大。而根据医疗旅游服务者的一般服务经验，医疗旅游者前往国外进行医疗旅游的原因主要与当下国内高端医疗环境不足有关，“医疗服务和旅游服务要达到消费者的需求，因为有很多消费者是去外国寻求高端的医疗服务，类似像去日本旅游的，是因为国内的满足不了它那种高端的需求…（E1）”，而针对这一市场空缺，已成为当下国内医疗旅游目的地目标客源市场细分的重点。
（2）市场认知相对模糊，居民经济带动力有限。目前，一般客源群体对医疗旅游的认知有限，医疗旅游尚未形成广泛的大众旅游市场。“目前的认知阶段说实话还不是很广泛，是属于少数人的，多为中老年人，中老年人的基础上，包括北方过来又治病又可以在这边康养游览的(E3)。”与此同时，目前区域医疗旅游已能够逐步带动地区经济收入发展，“能带动部分吧，相比市区，这边收入稍微高一些吧，目前园区这边工资稍微高一些 (F2)”，但当下的就业带动能力比较有限，大多居民由于知识文化水平的限制，多参与短程客运服务，且带来的物价水平的提升对于居民相对收益有一定影响。“对于我们的那个收入，毕竟开这种车的也还不是那么多，只是偶尔随随便便拉一些，没有什么钱赚的，油价也高，物价也较高(F1)。”由此可见，当地居民的参与仅与旅游服务相关，甚少涉及医疗专业服务，医疗旅游目的地建设过程中存在专业型服务人才缺口。
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第 8 章 本文研究结论与展望
8.1 研究结论
8.1.1 基于信任双因素理论的医疗旅游目的地决策过程与特征
本文通过质性访谈、问卷调查进行田野调查分析，针对我国目前医疗旅游目的地发展，从医疗旅游目标客源群体角度，在信任与不信任共存关系及其决策研究过程中得到了以下几方面结果：
（1）医疗旅游目的地决策情境中，信任与不信任共存，支持并验证了信任双因素理论；且个体年龄、家庭收入差异、出行目的对于信任和不信任的感知差异都相对显著，个体差异普遍存在；我国医疗旅游目标群体中多为“盲目信任”、“盲目怀疑”及“有限信任者”。
其一，基于双因素理论，信任与不信任作为不同的概念，目标群体对于医疗旅游目的地的信任与不信任同时存在，二者呈现弱的负相关性，但互相独立。因此，在对医疗旅游信任加强时，不仅要进行医疗旅游目的地信任关系的建立，也需要注重对不信任问题加以实施解决，只有在信任关系建立的基础上，通过沟通与细致化服务，才能打破我国传统医患关系的矛盾，构建起更为稳固的医疗旅游目的地信任环境。
其二，根据假设检验的实证分析结果来看，众多的个体因素（如个体所处信任阶段、个体信任类型以及个体情感状态差异等）对于医疗旅游目的地信任与不信任能够产生差异影响，因而个性化医疗旅游服务应得到重视。
其三，我国目前医疗旅游目标群体中，“盲目信任”、“盲目怀疑”及“有限信任者”较多，需要加强医疗旅游的认知与宣传，加大医疗旅游服务模式与产品类型的推广，消除目标群体对于医疗旅游目的地的盲目性。
（2）医疗旅游目的地信任双因素变量的维度包含了能力、正直、善意、不可靠、不可测和恶意，其中正直及不可测对于信任和不信任的影响显著性相比其他较弱；信任与不信任共存对旅游意向有影响，且信任起主导作用。
其一，通过扎根结果来看，医疗旅游目的地信任与不信任同时共存。通过对信任的维度挖掘，总结了医疗旅游目的地信任的重点在于从能力上能够基本保障医疗旅游者健康休闲需求，在服务上能够友善真切，在政策上能够正直准确；对应地，针对医疗旅游目的地不信任的具体内涵与维度，提出医疗旅游目的地不信任中恶意、不可靠及不可预测的本质内涵，初步形成了个体对医疗旅游目的地信任与不信任概念的具体维度和内容。
其二，对应实证研究结果表明：①尽管信任与不信任同时存在于医疗旅游目的地决策过程中，但不信任对于旅游意向的影响相对较弱，在医疗旅游目的地信任决策过程中，信任因素具有行为决策主导作用，不信任尚不能显著地影响最终的医疗旅游目的地趋近意愿。②信任维度包含的三个方面中，正直维度的影响显著性相比能力与善意而言较弱。③不信任维度中，不可测性的影响显著性相对于恶意及不可靠来说相对较弱。
参考文献（略）